事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0993CF52AA7CEB7A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/17から左内頚動脈閉塞で入院中の患者。入院前より心不全・afと診断され、6/16から当院循環器内科の処方薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E25991EB2BAB46
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はエンレスト100mg×2で服用していた。患者は今朝、重複して服用していた。看護師は配薬し残薬確認して気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55CA80F52D8E707A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D74404DDB5F8478
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は当日朝に少量の吐血があり、当直医Aからタケプロンのオーダーがされていた。準夜帯に入り下血が見られたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C2753F1BC4E0F8F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞に対し、CABG術施行後の患者。挿管管理、IABP留置中。12/11にフランドルテープ40mgとノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA44252A51604A1EA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の重複内服を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA70879244AB7020F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁狭窄症に対し、9月29日にAVR施行した患者。術後の10月4日から毎日前胸部にビソノテープ4mg4分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB5EE2CF80091B1D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は、朝食後患者から「朝飲む内服薬が1つ足りない」と言われた。看護師が確認すると朝内服するトラゼンタで足り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCA030B9B91DB6B5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬BOX管理中。昼食の下膳をした看護師に、患者から「お昼の薬をもらっていません」と申告があった。チーム看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAE2485FEE29521D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、担当看護師が休憩に入った。23時に患者から「眠れません。薬をください。今夜はまだ飲んでいません」と言われ...