事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02656B5B2E3D84FC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルはＣ(2)でお薬カレンダーを使用中の患者。７／２準夜帯で夕食後薬の内服確認をするため訪室。訪室時、床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6BC1ED1C9D50CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２日の朝食直前から開始のミグリトールの処方を１１日夕食直前から内服を開始してしまった。１２日夕食直前に配薬時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE437AC2FE84270
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨頚部骨折に対し緊急手術後夜間病床に22：10入室した患者。帰室後6時間後投与指示のあるヘパリンCaと、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2BBFDFDF8FF92A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＣの患者が夕食後に朝食後薬を内服していたのを発見した。当直医に報告し、経過観察となる。内服レベルＤに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CAB57F5E62B9314
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服間違い。１８：３０内服レベルＣ−２で管理している患者。夕食後の内服確認を行うと、朝食後の空袋あり。「あれ？...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDE52AE20184710
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全前置胎盤であり、ブドウ糖５％５００ｍｌにリトドリン塩酸塩２Ａ混注したものを２０ｍｌ／ｈの速度で輸液ポンプで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B6EB3B352C8595
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/30 担当看護師にて内服1日ケースで管理している患者の内服を確認したところ夕食後薬の空袋があり、朝食後薬は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D494BF77E73E19
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：００ 朝の内服薬（血圧降下薬、抗ヒスタミン薬、造血剤）を配薬し、内服。１０：００ 胃カメラの検査に呼ばれる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16324B75570A2B0B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後から開始のマグミットを患者に昼食後より開始であると説明し、昼食後から内服させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BE2972981FE6ABE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
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