事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0166FFE1C3D52DBD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸K術後の患者。同室者が1日配薬中であり、処方箋を確認しているうちに、該当患者も1日配薬であると思い込み、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0439DA733D4C912A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日よりセレコキシブ・レバミピド中止になっている患者の薬にセレコキシブ・レバミピドが付いていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071F1B60F82EDE15
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術の薬剤準備の際に、ノルアドレナリンをNRFitシリンジで吸薬した。患者入室前に外回り看護師が、シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H075A3FECFA735749
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月23日病棟全体の朝の点滴を準備していた。ビーフリードの点滴本体を開通したと思い込み開通確認のシールを剥がし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09592AC9BFB25C2B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時の抗生剤を側管点滴にて投与していたが、プラネクタから接続が外れており薬液が漏れてしまった。体内へ入ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0405765EE9BD88
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロリネフ0.5錠1×Mで内服中。2/25より1錠に増量で処方あり。0.5錠の処方は中止オーダーになっているが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD197D219D1E5E0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服再開指示確認の未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD315DA5CE3F750
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術を予定していたが抗血小板薬の休薬を伝え忘れ、手術が延期となった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD6B68622FD71E4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30 薬のカラーボックスに本日夕分〜翌昼分までの内服薬をセットする。セットの際は印刷した処方カレンダーと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF3C62B62BFC556
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
紹介予約の方。紹介状を元に看護師Aが問診を下書きし保存。その際に紹介元医師の直筆の処方歴を参考にしたと思われる...