事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D67E994228962A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／10 10時頃 当事者が病棟応援に行き混注を実施していた。当該患者の混注を行う際、無菌性剤であり薬剤の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35F362C1FEB942C2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人の指導についていたが、内服確認時一緒にカルテ内のスケジュールより昼分の内服をカート内のものと照らし合わせた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6FA98C652DE163
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯に朝の内服を確認していると、ネキシウム20mgカプセル、バクトラミン錠1錠、メチコバール錠500mg、エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EF54DD18AED29AC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時に内服するウブレチドを患者に渡し忘れ 発見時内服予定時刻より4時間以上経過しており、主治医に確認せず無投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4421419D30221D30
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯に朝の内服を確認していると、ネキシウム20mgカプセル、バクトラミン錠1錠、メチコバール錠500mg、エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A89F7A9283F37AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の内服を配薬。順番に配薬と内服を行いながらナースコールの対応も行っていた。 全患者の内服を配り終えた後、カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4587DB80C94410
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月9日18時50分頃、他スタッフが翌週からの定期処方確認時に、「退院処方が薬剤カートの上に置いてある」と発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7746B1BB18857644
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／30にＣＯ中毒で入院されている患者。薬剤の影響で血圧が乱高下しており、5／31から降圧剤の内服が開始された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85E1F663196131C8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の昼のメトホルミン塩酸塩の内服薬を配薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA75C7C2AE9A63F76
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロング帯担当看護師は、朝内服薬を分薬し、ボックスケースから昼の内服薬を出し忘れていた。CARDEXで昼の薬があ...
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