事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01855D1C411D33BA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静下気管支鏡検査を受けられる患者の検査出しは、呼び出しがされたら鎮静剤は取り揃えを病棟看護師がして持参してく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CC162325A04663
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076F8987940CFCF8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B87DF1DE874D93
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
取り揃えされている薬剤を混注しようと注射ラベルを読み取ると、準備されているものと内容が違うことに気づいた。注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10FBDDD315ABC863
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時の点滴取り揃えがされていたが、本来はソルデム3A500mlであったが、準備されていたのはソルアセトF50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B649DD118B4ED5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射ラベルにはパレプラスにヒューマリンR5単位混注の記載となっていたが、メインをソリューゲンGと取り違えて準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A3F652049E34774
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/15 10時分の点滴を取り揃えしていた。 薬剤準備中に、本来はツインパル500ml・ビタメジン1V・パント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34DEC6E886D87BFB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静下気管支鏡検査を受けられる患者の検査出しは、呼び出しがされたら鎮静剤は取り揃えを病棟看護師がして持参してく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H394A686D96AD1A9F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/24 8時50分頃、委託の注腸検査のため医師に問診を依頼。その時点ではまだ鎮痙剤の指示はなかった。看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40EF292F692DFE6E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOLIFIRI+アービタックス療法を受ける患者。当日の採血の結果でアービタックスが中止となり、FOLIFIR...