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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00843EEDB1C8080E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院してきた患者の点眼指示を間違って他の患者の経過指示に入力してしまっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB0B2B3EF1DC4AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/3昼頃、昼分のインスリンを血糖測定後、他看護師が用意しインスリン注射箋とともに注射室に用意され、当該患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14821EDB12E582CD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
双子で入院し、同日手術した患者の1人。準夜初めに薬剤を作成し、患者の部屋に持って行った。患者のベッドサイドに薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F34F671402B1BA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15 注射ワークシートに別患者のシートが紛れているところを発見。薬剤部から病棟に上がってくる注射ワークシー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1821177EF8D37BF5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Bは4/23夕からタリージェ(5)2錠分2で処方の指示があった。看護師Aは患者Bのタリージェ(5)を4/2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A17A1D3E4CE736F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は日勤帯受け持ち看護師だった。受け持ち患者の薬袋と内服ボックスを別の受け持ち患者の病室にセットした。夜勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DC88F5F6D67D07B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養の準備のために、配薬カートから患者Aの内服薬を取り出した。その後、経管栄養の準備をしている際に、経管栄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F3F62F08EA6CD10
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴カートから注射薬を取り出し同僚看護師と照らし合わせを行った。指示内容と点滴内容が違ったため再確認すると同姓...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H279DADA5694F3E0F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日の回診で痛み止めの処方がされたため、内服が到着するのを待っていたが、記録が到着に変わっているのに薬自体が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H476AAD23DC68D379
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/3昼頃、昼分のインスリンを血糖測定後、他看護師が用意しインスリン注射箋とともに注射室に用意され、当該患者に...