事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138EED68533D8137
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
L3圧迫骨折で入院しBKP施行した患者。術前シロスタゾール中止しており術後再開しており他内服薬と別包になってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D84D024E72CFF9B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＢ管理の患者。患者より「朝のカプセルの薬が足りない」と訴え有り。薬の残数を確認すると１日分朝食後薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF4C00366DD04D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＶＩＤ−１９にて個室隔離中。持参薬使用の指示にて個室内に配薬カートがあり、そこに持参薬セットが翌日朝からセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F8DF793786B2654
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で経管栄養を開始している患者。当事者は日勤帯の看護師であった。深夜勤務の看護師が朝食後薬の内服を投与。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H490620B7C3AC6091
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＬｅｖｅｌＢ−１で内服管理している患者に、ベルソムラを重複内服させた。本人に持参のベルソムラを渡した後実施入力...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D56FDFB6F154BFA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硝酸イソソルビドテープ４０ｍｇの剥離忘れによる貼付薬過剰貼付。１／３０日勤看護師が１２時患者の硝酸イソソルビド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B7AE18CBCA7A00
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベル管理Ｃ−３の患者。昼食後に、昼食後薬のロキソプロフェン１錠・レバミピド１錠と頓服薬のロキソプロフェン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H594A8E3EFB309E94
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／6に虚血性大腸炎のため入院した患者。主治医より内服薬についての指示あり、指示簿と持参の薬を確認しながら看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7186352DA35150A1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内科処置室に注射の依頼がきて、カルテ画面をみると、同薬剤で指示量が異なるオーダーあり、一つの薬剤は実施済みにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H730EF0DDF837ABB5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時 準夜帯看護師がデカドロンの残数が不足していることを発見する。深夜帯・日勤帯看護師両者に確認すると、どち...
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