事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0373F82F82D3CC23
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者を夜勤で受け持っており、1月14日1時半頃に朝分の内服薬を確認すると、1月14日朝から「ヨウ化カリウム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11090130EB5F4957
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬の確認を準夜がしていた。朝にレボフロ内服の患者の夕食後の薬を確認すると夕にレボフロがついていた。残数、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194970231C2A3093
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間差ダブルチェクでプレドニンの過剰投与を防止した事例。 視神経炎に対するステロイドパルス療法で入院中の患者。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2158A6B368B4DEE0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食直後の沈降炭酸カルシウムが食前薬として配薬カートへセットされていた。また、翌朝の内服薬配薬時に昼夕食後の炭酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C1168DFEF9F680
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間差ダブルチェックで未投与を防いだ事例 毎週火曜日にメトトレキサート２ｍｇ ３Ｔ２×で看護師一回配薬で内服中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2620A26447139D80
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の薬出しのときにロキソプロフェン（昼1錠／日）が昼になく、夕の分に準備されているのに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F9F5BA3760251E6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者看護師経験年数不明。 レプリントンを時間で内服投与している患者。0時分の内服を投与しようと配薬カートを見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301C44009E0B20DA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼にセットするべきロキソプロフェンNa錠1Tが夕にセットされていた。 Nsより昼内服がないと申し出があり確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C8D0208CBEDB60
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
付属老健より肺炎で入院となった患者。点滴が開始となり、薬局から下りてきたが、ラベルと処方箋の日付が違っていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DBE70709337BF38
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外カテーテル挿入のための準備中、麻酔カートの上に置いてあったマスキンをキットの消毒受けに入れた。処置終了後...
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