事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E90BF8C426F8E5C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当する処方はロラゼパム０．５ｍｇを１回３錠不安時に内服するというものであった。当事者（１）はロラゼパム０．５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF3D542ED30C71E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステイン２５０ｍｇ服用中であることを気づかずに処方してしまった。内服自己管理中にて看護師2人で残薬確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D68BC06A6C831BB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来静脈内注射で実施するカンレノ酸カリウム100mg注 射用、大塚生食注 20mLを誤って補液に混注してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6500F763BFFF03AB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月26日0時37分頃、朝食後開始である内服薬処方のリニア搬送要請の電話を受け内服薬処方を受付し処方箋を発行し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BED11429542466A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボグリボースOD錠0.2mgを21錠と半錠21包で払い出すところを28錠と半錠7包で払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84CD8BE883E89DD2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トリアゾラム錠0.25mgがオーダーされていたが、トラゾドン錠25mgが調剤されていたにも関わらず自身の監査時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8526C61C25452E3E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボグリボース錠の総量１８錠のところ、６錠で調剤されていたが、監査で通してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H852AC0655CDB3788
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タリージェ10mg分2、5日分のところタリージェ2.5mg分2、5日分が調剤されていると病棟より電話があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C73D239B1E0DE1B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方は通常一包化して調剤しており、半錠の薬剤は必要数を取り揃えてから分割してコンベアに投入している。今回は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAED15B790349C456
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴準備の際、ビーフリード500mlと1000mlラベルのシールが逆に貼ってあった。
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