事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014135E4EE7E97AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Ｂの部屋の薬ＢＯＸに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D0084E80BA5825
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスキューオキノームの投薬量指示の確認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D92AE03606EC7F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯にて点滴チェックを行った際４０ｍＬ／ｈで投与するべき点滴を６０ｍＬ／ｈで区切り、８時から投与を開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A98A79A15AD02B5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時から翌朝９時の２４時間かけてＰＩＣＣから投与しているエルネオパＮＦ２号輸液１５００ｍｌが６時に訪室した際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F64B6997C085563
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
その他の処方に関する内容（指示変更後の情報伝達不足）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124A09D2C4A59589
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低体温療法中の患者。臍帯静脈カテーテルのサブから本体の生食、フェンタニルが流れていた。循環動態の改善のためにド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1382FD0C0B2CA2F7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／15 16：10頃リーダー看護師Aはカルテ画面の患者氏名を確認せず鑑別依頼書を印刷し、部屋担当看護師Bへ鑑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EEF2D7085A5F0DE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／14 11：20頃、担当患者が退室したため薬剤カートと麻薬を薬局に返却に行き、次の患者の麻薬を受領した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D57AE698ADE9DD7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の点滴を側管から１日３回使用していた。抗生剤点滴中は本体の生理食塩液を止めるという指示になっていたが、本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F3437814484E2FE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者であり、右上腕のＰＩＣＣより持続投与されているフロセミドが２．０ｍｌ／Ｈの流量指示の所、１...
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