事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E411C80ED74BA6C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時にアセリオ投与指示あり。リーダー看護師にて指示受けを行い、他看護師同士にてダブルチェックし、薬剤作成した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D14E5A16738B965
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミリステープ5mg2枚1日2回で処方あり。薬袋に1回2枚と書かれていることに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ED53A02DFC3EFDC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産婦人科外来の６番診察室にて、ＨＭＧ７５国際単位の注射の指示が出た。看護師ＡはＨＭＧ１５０国際単位を冷蔵庫から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E7F099688EDADF0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／20 医師よりヘパリン量を変更すると指示があり、点滴オーダーを確認するとヘパリン10ml1単位・ヘパリン5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA325E408A58B96CD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡鎮痛剤としてペチジン塩酸塩35mgを1Aのみオーダーしたが、薬剤部より2Aを内視鏡室へ届けられた。病棟看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA83E917A4BAFF836
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０．５ｍｇ１０ｍｌのフェンタニルを取り寄せたがアクシス指示上、フェンタニル０．１ｍｇ２ｍｌ総量１０ｍｌの指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD1844090CCDCC53
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／20 医師よりヘパリン量を変更すると指示があり、点滴オーダーを確認するとヘパリン10ml1単位・ヘパリン5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7FF6B22794F6F51
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９か月男児にアンヒバ坐薬を処方する際、mg単位で処方した。正しくは本単位であった。
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