事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A41EC3C9E59802
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮体癌・卵巣腫瘍術後の更年期障害に対し、桂枝茯苓丸を処方すべきところを、桂枝加芍薬湯を処方してしまった。１週...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24016E8AD7D6FC95
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／３に寝前のインスリン グラルギンＢＳミリオンペンを４単位投与の指示が開始となる。認証時に投与単位と患者名は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H287E8687D83EF5C3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネブライザーの指示内容と実際に行われたネブライザーの内容が異なっていた。主治医に報告し、夜分は指示通り実施する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2992DA628AF4AEE2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロカインアレルギーの患者に対し、リドカインビスカスで咽頭麻酔を施行した。患者のバイタルサインの変化や気分不快...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB04A97B702D9AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血にて点滴加療中の患者さん。26日朝6時に、患者コメントに「2月26日〜28日の点滴、アドナ・トランサミン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E059BA58FA8F7D4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／16 胃瘻造設の患者。当事者は日勤リーダーをしており、情報収集を行った。てんかん既往でイーケープラ内服して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52613D4620F1746D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全にて入院。代謝性アシドーシスあり。８／２７腎内カンファにて「サイアミン」処方追加との提案あったが、主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5628795E52F4C06F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別後に中止となった薬が再処方され、3日間内 服してしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60D1C1C07C4BCB5A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は血液透析を受けている患者で、椎弓形成術目的で入院となった方。 休日にパス適応で入院となった。 当事者は手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E896596A109A540
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人咬傷の患者に対し、動物咬傷で使用する破傷風トキソイド・セファゾリンをオーダーした。 2年目の研修医の先生に誤...
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