事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C1D634BCACE4A8A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/6日勤帯に尿路感染にて入院された患者。 私は同日夜勤業務で受け持ち看護師であり、当該患者は既往にDMがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B30E42F0F9FF3FF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに術後ヘパリンの指示を出すつもりが、実際には患者Bに指示出した。自分では間違いに気づかず、患者Bの担当看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60024EE802FF615E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医に患者Aのピレノキシン点眼の処方を依頼したが、同一主治医の患者Bに点眼が処方されていた。主治医に訂正依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9628C0CF0301AFA7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に別の看護師がワゴンに置いた薬を病室にて患者に内服してもらった。13:30に別の看護師が他の患者から内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAABA85086BCA93FA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
A氏の眠前薬の残が少ないので主治医に処方依頼予定であったが、間違ってB氏の主治医に依頼を予定してしまい、B氏の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE9964B6769B3358
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
レスパイト入院患者Aに、インスリンの医師指示を依頼したが、同一主治医の患者Bにインスリンの依頼が出ていた。主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC926A6367DB7078F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aの受け持ちの患者の点滴が終了したため、看護師Bはラベル認証をせずに生食ロックを行った。その旨を看護師A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD6EA2C357729D93
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに術後ヘパリンの指示を出すつもりが、実際には患者Bに指示出した。自分では間違いに気づかず、患者Bの担当看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAEF9152C596B393
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/6日勤帯に尿路感染にて入院された患者。 私は同日夜勤業務で受け持ち看護師であり、当該患者は既往にDMがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF115686A0DA2826A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aが鎮痛剤を希望したため電子カルテで疼痛時の指示を確認した際に、患者Aの名前を患者Bと思い込み、患者Bの疼...