事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
177件

1/18
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC3745BDA6CF55
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯、日勤帯ではCVPが1だった。準夜帯に入りCVPの測定のため、0点を確認したところ、0点が前腋窩線より上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021B750022C6C149
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F775C91D70FED6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034619659B9F932E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブ開放
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C806C269E0F6CD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術を終了しドレープを除去しようとした際に、ドレープに固定されたままの光源ケーブルをクーパーで損傷してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C1A7BAFB404A73
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の使用器械をコラスではなくアコレードを開けてしまっており、器械入室してから違うことに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D210AD41B7B2DC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーを病室入り口に置き、患者2名の所在確認に使用していた。センサーの電源部が車椅子で動く患者の動線上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090583001B34609C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始し、開口する際にエースクラップ開口器を使用するため医師に渡そうとした。渡す際に、開口器のストッパーが効...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H099276FD1387F1A5
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーが裏表反対に敷かれていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C05C6670D2B38A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/17に左被殻出血にて鎮静挿管理されている患者。 本日私は当該患者の受け持ち看護師のペア看護師であり、16:...