事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BC44320536A196
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は経管栄養前にグラルギン皮下注があった。事前に、ダブルチェックして準備していたが、経管栄養の準備が遅くなり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083AB4645C9560F3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時からフェンタニル注0.5mg10ml3A 0.5ml/Hで持続皮下注射開始予定であった。新人が日勤受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08435EDB80E9EA4E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は糖尿病があり毎食前に看護師の指導の下インスリン注射を実施していた。看護師は昼食前に患者のインスリンの準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2FF24573BE6B18
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時、8時、16時に皮下注射を行っている。薬剤は冷所保存であった。日勤担当者が16時分を施行しているが、21時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB0B2B3EF1DC4AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/3昼頃、昼分のインスリンを血糖測定後、他看護師が用意しインスリン注射箋とともに注射室に用意され、当該患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A1D6D315790AC27
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上葉肺癌で8/1に右胸腔鏡下肺切除術を行う予定の患者。 糖尿病で当院の内分泌・代謝科で治療を受け、血糖測定4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFBDC79B4C36BDA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療後の患者へ対し、抗がん剤投与終了後24時間経過する前にジーラスタ皮下注を投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H245CC855C0BC6A41
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右尿管癌に対して化学療法中の患者。朝食前にグラルギンの投与があり、自己注射していた。朝食前の血糖が低値であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3439C21A5220D8C1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回翌日、瘢痕子宮で帝王切開術予定であった妊婦は妊娠中から自宅でのインスリン自己注射が導入されていた。入院時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E492105AFCFD671
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2型糖尿病による慢性腎不全と心不全のため、血液透析で加療中の患者。患者は14時半に退院予定であり患者の希望で昼...