事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AACC614AF3BDD42
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神薬ソセゴン15mg1Aの空アンプルを管理者確認前に捨ててしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1379176BF9BE7FB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【シリンジの交換間違え】 先天性横隔膜ヘルニア、胃食道逆流症術後の患児は、左下肢からＡライン（生食５０ｍｌ、ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18B4D921617D735B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤使用時に金庫を開けた。その際ソセゴン15mgのアンプルが入っていた箱が滑り落ちてきて破損してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EEF2D7085A5F0DE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／14 11：20頃、担当患者が退室したため薬剤カートと麻薬を薬局に返却に行き、次の患者の麻薬を受領した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB6EA61F9CD0AA7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／20 夕食前の血糖測定を実施し、インスリンのワークシートと共にインスリンの準備をおこなった。その際に、ノボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C30C8906DE40778
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時２２分に医師が抗がん剤オーダーに実施確認の指示を入れた。９時前に病棟から抗がん剤キイトルーダの調製依頼の電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C8D0208CBEDB60
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
付属老健より肺炎で入院となった患者。点滴が開始となり、薬局から下りてきたが、ラベルと処方箋の日付が違っていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39019D95672A5E0E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは夜勤帯で開腹胆嚢部分切除後の患者Ｂを担当していた。看護師Ａは長日帯担当の看護師Ｃより２１時にダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D9D1AC02C3F3BF7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神薬の金庫管理のアンプルを破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4618B86F010C0D04
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が痙攣症状起こし、ノーベルバールを使用した。薬液が残ったノーベルバールのバイアルを薬局に返品せずそのまま廃...
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