事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE776761F5FB3E7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/26の朝、夜勤看護師からの申し送り時に、内服薬の増量について情報提供が無く、そのあとで薬剤師より情報提供...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1382FD0C0B2CA2F7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/15 16:10頃リーダー看護師Aはカルテ画面の患者氏名を確認せず鑑別依頼書を印刷し、部屋担当看護師Bへ鑑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C4DE2BC5771A1A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後からカロナールの内服が再開となっていたが、疼痛の訴えが強かったため夜勤者は医師へ確認しアセリオを8時、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AB04A97B702D9AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血にて点滴加療中の患者さん。26日朝6時に、患者コメントに「2月26日〜28日の点滴、アドナ・トランサミン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33E4072EF9183A31
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノイトロジン注100マイクロgの投与経路が筋注の指示であったが、薬剤部では調剤者、鑑査者ともに気付かず病棟へ払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44D40DCF53E07ED0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析液の規格間違い 7月分のインシデントはすでに集計をかけていますので、報告があった日付で発見事例とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62CF5675B3D128CC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折で入院し、4/25骨接合術施行。 内服セット日であるため、セットしていると5/5の朝分からリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H697B65BF098E9689
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月13日、深夜勤務者より本日の8時分で麻:オキシコドンが残薬ゼロになった事を申し送られる。 日勤帯で主治医に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H802BC5666778A994
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
新型コロナウイルス感染症入院 抗体薬として、ロナプリーブ使用 オミクロン株であれば有効性低下する薬剤である。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H804DE28B03EF543A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/8に7/9からの注射の継続処方を受け取った時、薬局助手が、6/27・7/1・7/5がソルデム1号の処方であ...