事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011972D83FB331D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院した患者。入院前日から、プラザキサの内服中止の必要があったが前日の朝は中止したが、夕と入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01315CA65D92C4B7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14日で薬が無くなるはずが、ワーファリン0.5mg1錠だけ余っていることに、13日分の分薬時に気づく。いつ配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014135E4EE7E97AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Bの部屋の薬BOXに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0157331AAD8885D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折で入院し、保存の患者。 4/19の昼食後の内服薬を調剤票と合わせて確認していると、アスパラK錠30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021B750022C6C149
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02656B5B2E3D84FC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルはC(2)でお薬カレンダーを使用中の患者。7/2準夜帯で夕食後薬の内服確認をするため訪室。訪室時、床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028467546FC6A00A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用しなくなった酸素カニューレを吸引器に巻き付けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F775C91D70FED6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0334608C352CFE16
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症あり リバスチグミンテープを背部に貼付の記載あり貼付していた。9日清拭時に貼付を確認するが見当たらず。身...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03766A0D92E0E57B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。内服後確認時に薬袋の中に1錠残っているのを発見した。患者に声をかけ内服してもらった。