事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D3BD5C4D2E30FAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
お薬手帳記載のパシーフカプセルの用法・用量および持参麻薬報告書記載を参考にして電子カルテ上の持参薬報告システム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D8B9687481F66A2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を混注している際にアンプルの中が陰圧になり1バイアル4mlをこぼしてしまった。 高い薬剤であるため薬剤師さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A2D4B7DC152B990
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この事例は、患者と看護師でダブルチェックを行ったことで、インシュリン誤投与を予防出来た事例である。 60歳代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9706F7E0FBC9C747
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に追加で点滴が出ていたが、注射箋が印刷されておらず、取り揃えする人も新しい指示の注射が出ているのに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EE0D1C7D069C94E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者にメイン点滴＋ノボリンR8単位オーダーされており、取り揃えを行った。 その際、ノボリンRを吸う用の注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD283E3BCBF713CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者にメイン点滴＋ノボリンR8単位オーダーされており、取り揃えを行った。 その際、ノボリンRを吸う用の注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAECF5821A3013012
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴取り揃えの場面で、看護師Aが薬剤を準備し看護師Bがラベルを発行し薬剤に貼付した。その際二つ用意してあった点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0A54D8DF89F1EC7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／29 20：00点滴を確認すると、点滴ボトルに「7／29 10：00‐10：00 42滴」と記載あり。点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F28C7FF6E4B383
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に追加で点滴が出ていたが、注射箋が印刷されておらず、取り揃えする人も新しい指示の注射が出ているのに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9B08A465C324761
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者にメイン点滴＋ノボリンR8単位オーダーされており、取り揃えを行った。 その際、ノボリンRを吸う用の注射...
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