事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A1149E36B7C77F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室１２部屋の内、３部屋は手動にて吸入麻酔薬の点検を行わなければならない。その点検方法として麻酔薬を全開にし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E93E6FFDE6CD08
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕骨ＯＲＩＦの際、麻酔導入後に、ルームに持ち込んでいたインプラントが左右異なっていることに医師が気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H361B6A86909E18B7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に医療機器であるソノサージ（止血や切る時に使用する）の先端を自身の後ろにあったモニターに接触させ、不潔の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D4884179A94BE0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に医療機器であるソノサージ（止血や切る時に使用する）の先端を自身の後ろにあったモニターに接触させ、不潔の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438D8A2D5DFE0BAD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機材庫に保管されている人工呼吸器回路が間違った状態で装着されたまま保管されているのを発見した。観察したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F8BD34806BC8E6A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BV計plusの校正は毎朝自動で行われているが、当該機器はBV計plusの蓋が開いていたため校正ができていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H605297A042D9011C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動縫合器のカートリッジを装着し、黄色の安全装置を外してから動作確認をおこなっていた。術野で使用すると作動せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H640A452B99D71025
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節再置換術の器械出しを担当していた。術野展開中に展開した持込器械のセッティングを行っていたところ、ヘッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB56D7AC26760B5EF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日器械準備に必要な手術一覧に「12mmポートセット×２」と記載するのを忘れた。そのため委託業者に指示できず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2DDA69E9F9372D3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該手術の前々日、器械番より申し送りを貰った際に、手術に使用する器械がまだ決まっていない為、医師より連絡が入る...
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