事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0658E3EED6C7EFC7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／21看護師Aがスルバシリン静注用3ｇ0．5V＋生食50mlのところを1Vで溶解した。看護師Bは患者投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A4D1873C63819C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から「いつも２錠なのに１錠に減ったのかな」と問い合わせがあり発覚。夕食後のグラクティブが2錠で内服しなけれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1653BF4A2D88E095
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの糖尿病治療薬が、患者Bの内服薬に準備されていた。配薬BOX内でも、患者Aの薬袋が、患者Bの配薬BOXに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D3BD5C4D2E30FAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
お薬手帳記載のパシーフカプセルの用法・用量および持参麻薬報告書記載を参考にして電子カルテ上の持参薬報告システム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D8B9687481F66A2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を混注している際にアンプルの中が陰圧になり1バイアル4mlをこぼしてしまった。 高い薬剤であるため薬剤師さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A36CC72D974D1E9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はベットサイドに一日配薬管理をしていた。医師指示にて血圧100以下でアムロジピン内服は1回中止するように指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C85FEA3C00F81B3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妄想・幻覚・物忘れの症状にて精査目的で○月２２日より入院している患者。○月２１日、ゼプリオン水懸筋注１５０ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A14B911A01FFBA9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月13日持参薬センターにて入院する患者の持参薬の確認を薬剤師がおこなった。4月15日に予定されていた造影CT...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A2D4B7DC152B990
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この事例は、患者と看護師でダブルチェックを行ったことで、インシュリン誤投与を予防出来た事例である。 60歳代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AE8FAAFEC6E5904
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後帰室した患者の点滴の取り揃えをおこなった。 処方箋を印刷しながら、薬剤も注射カートから準備をした。改めて処...
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