事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D9F29ACC9DE72A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
G‐CSF製剤は抗がん薬前後1日は投与を控える必要があるが、ドセタキセルを施行にあたり、同日にフィルスチグラム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0658E3EED6C7EFC7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／21看護師Aがスルバシリン静注用3ｇ0．5V＋生食50mlのところを1Vで溶解した。看護師Bは患者投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D3BD5C4D2E30FAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
お薬手帳記載のパシーフカプセルの用法・用量および持参麻薬報告書記載を参考にして電子カルテ上の持参薬報告システム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BCF89EFE15BC81F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスワン初回導入のため化学療法センターで説明依頼あり。 処方量を確認したところ150mg／日で処方があった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63F5F1BFAFF935F0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
G‐CSF製剤は抗がん薬前後1日は投与を控える必要があるが、ドセタキセルを施行にあたり、同日にフィルスチグラム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A14B911A01FFBA9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月13日持参薬センターにて入院する患者の持参薬の確認を薬剤師がおこなった。4月15日に予定されていた造影CT...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H864247BDA7AAA3DC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PTAの患者さんの前投薬の指示（PTA時）が出ていたのに、与薬せずにPTAを開始するところだった。同部署の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90F2EB67363E7C38
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の血圧が70mmHg以下でイノバン開始指示あり。血圧低下にてイノバン開始しようと継続指示を確認すると4ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB189841F2902A06
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この事例は、経験の浅い医療従事者同士で注射作成中に、時間差で別の看護師がダブルチェックを行い、1回の投与量が違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9226EB66E505250
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/22夕方に主治医が21時眠剤を変更のため、中止と新たな内服開始の指示を出した。医師は当日中止のためオーダリ...
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