事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F1051B812090310
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師が昼食後薬、10時貼付剤を確認時、A氏とB氏の名前を書いた札(貼付剤用)が配薬BOXに反対に入ってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C3192B9623C2E79
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、3例目症例の麻酔準備中、フェタニル10ml、ドロレプタン2ml、生食98ml、0.25%ポプスカイン19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6200648F221A6745
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ持続投与の終了1時間前アラームが鳴っていたが、もう一つの持続投与中のミダゾラムが無くなると勘違いし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H634126B3CEAB11FB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右視床出血で救命センターに入室した40歳代の男性患者の受け持ち中、降圧薬であるジルチアゼム塩酸塩50mgを12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A42BE89B2036892
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬準備中、患者Aの配薬BOXに患者Bの薬が入っていた。2名とも名前がカタカナ3文字であった。 名前を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2832889AD2DE500
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右視床出血で救命センターに入室した40歳代の男性患者の受け持ち中、降圧薬であるジルチアゼム塩酸塩50mgを12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC375CF715E3023D2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は労作性狭心症の精査目的で心臓カテーテル検査を受けていた。医師よりニトロールを準備するように指示があった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3F930003CFC4058
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠のため、指示中のルネスタ1mg1錠内服予定。臨時伝票を先輩Nsが記入し、その後印鑑を押すため確認したら、同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC7F17D9DE01F4E8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右視床出血で救命センターに入室した40歳代の男性患者の受け持ち中、降圧薬であるジルチアゼム塩酸塩50mgを12...