事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0428B8084A72729C
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
患者Aのステラに患者Bの尿培養の報告書を登録した。 4／12 看護師さんの指摘により発覚。 登録し直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104F47CA531AE6AF
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
12／3分の採血管準備の時に、血液ガスのラベルが発行された。 2枚とも検査室に保管し、採取指示リストにメモをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AD201C53A1DB903
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
外注用の検体がラベル表記はZ容器になっていたが、X容器にラベルが貼付、検体が分注されていた。 外注先に提出前の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5D1248A2E3D1C62
報告年:
2022
事例の概要:
輸血
事例の内容
腹腔鏡下ハルトマン手術当日、手術準備血6単位のオーダーが漏れていたことが発覚した。至急院内在庫の2単位を交差試...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCDEB246DD5E92DF
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
内視鏡で採取された生検検体5個のうち、1個がホルマリンに浸かっていなかった。 12：30採取検体で気付いたのが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB8885C1677868A7
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
検査依頼を「○○26：患者A」のところ、「○○64：患者B」で登録され、検査システムに送信された。すでに検査は...
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