事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06820AC0DEF9A6A3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸苦で救急搬送された患者様。A医師診察にてNPPV装着指示あり。夜勤の当該看護師ともう1名の看護師の2人で呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DDF89A59BBC598
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/12 18:50頃に吸引を実施し、手袋・エプロン・吸引チューブなどを感染性廃棄ごみ箱に破棄しようとしたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A16A12A39FA31C4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下行大動脈置換術の外回りを担当していた。事前に医師より使用予定の人工血管の指示を受け、準備していた。医師に箱を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB5438EC462B1DA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯13:54に心電図モニターをSPO2モニターなしのものに変更した。その際に、セントラルモニターのモニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C1EE6D4F7EA064
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5/14 心電図チェック表を使用して当患者の心電図モニターの上下限設定の確認を行ったが、部屋番号の箇所を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20819E73C60383FE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/8 17:00頃 夜勤帯の挿入物・ルート確認を受け持ち看護師と共に行っていたところ、フットポンプの電源が入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A517888D1577D58
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血行動態モニターを使用している患者はICUでは心電図モニターに血行動態パラメーターを表示させることになっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D7463B499BAA21B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AM9:00からの開腹肝切除術に残業番として16:00過ぎ頃に患者係の交代に行った。 交代に行った際、術中の出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A1F2259EA8FD65
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TRバンド自己圧迫解除 帰室後自身にて夕食摂取していた。夕食後の内服介助するため訪室すると、自己圧迫解除してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H338C6F8FED65E191
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左前下行枝に対するPCI後に心不全を発症し、敗血症性ショックのため人工呼吸器管理となった患者。24日の朝に麻酔...