事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
265件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DC8F2028D76B25
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
付き添いをしている母から、酸素の配管が逆に取り付けられていると報告あり。児は夜間にNPPVを酸素使用しながら装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03EF1CC23B487A7F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／3 10：00 別の看護師が車椅子で検査へ移送。検査終了後酸素ボンベから部屋の酸素計へチューブを繋ぎかえた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B28B3FB8A354A1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラ検査のため内視鏡スコープを準備している際に先端に前回使用した先端フードが装着された状態になっていた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C15A3F5A546354
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：４２ 透析前点検を行っている（発見者）臨床工学技士よりＯＦＦ−ＨＤＦの補液ラインのプライミングがされていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C462C3CF2FA93E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈鎮静法施行時、プロポフォールを投与する際にシリンジポンプの投与モードを誤って設定した。プロポフォール投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CB5847CAE8C0DD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉塞アラーム対応
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055DC0473CBF3B40
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血でクリッピング術後当日、鎮静挿管管理中の患者。 夜勤開始時、人工呼吸器チェック表に沿ってチェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1C1B635E5964A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F4F926329E5795
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来NHF装置は使用後に臨床工学技士によって、点検が施され、その後、回路や必要物品を設置し、使用できる状態にし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BD25E7CB622BD9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を点検後を充電するが、始業前確認時に電源供給されていない機器を発見した。 電源を確保し充電を行った。
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