事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
181件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D84C7498486AB9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科器械使用後の洗浄で、減圧沸騰洗浄器での洗浄後にケースから飛び出ていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F85E1B1F2DEAB7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入翌日、日勤帯の担当看護師がセントラルモニターに患者が入床していないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0428B8084A72729C
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
患者Aのステラに患者Bの尿培養の報告書を登録した。 4／12 看護師さんの指摘により発覚。 登録し直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C1A7BAFB404A73
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の使用器械をコラスではなくアコレードを開けてしまっており、器械入室してから違うことに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06820AC0DEF9A6A3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸苦で救急搬送された患者様。A医師診察にてＮＰＰＶ装着指示あり。夜勤の当該看護師ともう１名の看護師の２人で呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083AB4645C9560F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時からフェンタニル注０．５ｍｇ１０ｍｌ３Ａ ０．５ｍｌ／Ｈで持続皮下注射開始予定であった。新人が日勤受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091D5FADDA80A714
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スルバシリン1.5g／生食100mlのオーダーであったが、4時の点滴がスルバシリン3gで作成・投与されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09592AC9BFB25C2B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時の抗生剤を側管点滴にて投与していたが、プラネクタから接続が外れており薬液が漏れてしまった。体内へ入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H099AC31D01AA42D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞による急性心不全のため入院となった患者。酸素ＡＳＶ５Ｌ投与していたが呼吸困難の訴えあり酸素化不良で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FCFC1E98AA4C17
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時はCMV（従量式）であったが、23：00頃にGAIA上はPCーBIPAPアシストに変更の指示が出ている。...
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