事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FDF1D48461C8E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていなかったため、脱気する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D1DF8934B08B5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤時、内服管理レベルDの患者への夕食後薬を渡し忘れ、翌日の準夜時に他看護師により発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F8F10D9E7EB4D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を急速に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028467546FC6A00A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用しなくなった酸素カニューレを吸引器に巻き付けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CC162325A04663
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが注射の取り揃えを行った際、ソリタT4のはずがソリタT1が準備されていた。混注をするため確認した際に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0439DA733D4C912A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日よりセレコキシブ・レバミピド中止になっている患者の薬にセレコキシブ・レバミピドが付いていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C15A3F5A546354
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:42 透析前点検を行っている(発見者)臨床工学技士よりOFF−HDFの補液ラインのプライミングがされていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEFE4A2AA117DC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対して、6/14にMFを施行し術後2日目の患者。ビーフリード輸液500mlを60ml/Hで投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F4F926329E5795
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本来NHF装置は使用後に臨床工学技士によって、点検が施され、その後、回路や必要物品を設置し、使用できる状態にし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060A426B0203C437
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬患者の朝食後薬の内容をダブルチェックで確認していた所、持参薬の一包化にスピロノラクトン0.5錠が入ってない...