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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
147件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06820AC0DEF9A6A3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸苦で救急搬送された患者様。A医師診察にてＮＰＰＶ装着指示あり。夜勤の当該看護師ともう１名の看護師の２人で呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FE9092E659666E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫でダラキューロ投与の患者。ダラキューロの前投薬でカロナール、レスタミン、モンテルカスト、レナデック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B005E816C2C680
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者はベビー担当であり、日齢8日目のベビーを受け持っていた。既に退院診察も終わり、朝の申し送りでも特記事項な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD315DA5CE3F750
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術を予定していたが抗血小板薬の休薬を伝え忘れ、手術が延期となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF3B558B6862FD0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡センター 検査室に勤務中。 外来鎮静胃カメラの患者を検査台へ案内し、検査の準備をしていると施行医より輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF3C62B62BFC556
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紹介予約の方。紹介状を元に看護師Aが問診を下書きし保存。その際に紹介元医師の直筆の処方歴を参考にしたと思われる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D52951D2509A5B0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝門部胆管癌で化学療法中（ＧＣ１９サイクルｄａｙ１）の患者。１３：４０よりシスプラチン１０ｍｇ＋生理食塩水５０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBFF3313F8A0E91
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
以前よりGERDでフォローされている患者。 問診票を確認すると、前立腺肥大の欄に〇がついており、昨年の6月に下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED7D32E92B7A732
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＣＳ開始前に右前腕に２４Ｇルート確保し点滴をした。 検査開始時、検査台を上昇させて点滴架台を検査台の横に配置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EEECC6045E4C368
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡センター 検査室3勤務中。 鎮静胃カメラ患者の検査介助時、電子カルテ上で鎮静剤の患者認証を行っていた。 ...
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