事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D1DF8934B08B5D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤時、内服管理レベルＤの患者への夕食後薬を渡し忘れ、翌日の準夜時に他看護師により発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043354C98AC56AA6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬として４／１２調剤の一包化（計６種）と６／１調剤の一包化（計５種）を持ってこられていた。鑑別時、手帳は添...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EC445431B7E103
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院当日、フォルテオを持って帰る際に保冷剤の使用ができていなかった。退院時の準備物に保冷バックは準備してあり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F2DD6CF38C9E98
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／28 14：00看護師Aは夕分からの1日配薬を行った。その後追加持参薬があり、鑑別依頼提出したことと、主治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D4EF066EBAFE32
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６月２８日に右大腿骨頚部骨折で入院し６月２９日に骨接合術を受けた患者さんで、月・水・金に人工透析を受けている。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1821177EF8D37BF5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Bは4/23夕からタリージェ（5）2錠分2で処方の指示があった。看護師Aは患者Bのタリージェ（5）を4/2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20351AB0825B678D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日２検で体重測定をしており、５２ｋｇ以上でフロセミド投与の指示がある患者の、朝夕とそれぞれ体重が５２ｋｇ超え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2158A6B368B4DEE0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食直後の沈降炭酸カルシウムが食前薬として配薬カートへセットされていた。また、翌朝の内服薬配薬時に昼夕食後の炭酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2283C87F094306C2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／24 17時30分頃、手術で使用されたL字板（アクリル製）2枚を清拭後、体位物品収納棚に置いた。 その場を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239CF1346ED03CC9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃ステント留置術から帰室。点滴本体は手術出棟前からのハルトマンがつながれていた。１８時半頃医師より指摘有...
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