事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C15A3F5A546354
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：４２ 透析前点検を行っている（発見者）臨床工学技士よりＯＦＦ−ＨＤＦの補液ラインのプライミングがされていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39602CEF35485D89
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者に使用するエホチールを準備時に期限切れである事を発見した。期限が切れていない薬剤に変更し、薬剤の準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48CEBA052B179106
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
翌日透析準備のためD‐FAS回路組み立てを前日に行う。当日ガスパージをする際にダイアライザーと回路の接続が緩い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H643CC941F24FF3C3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師2名でダブルチェックを行い、照合、配薬をおこなったが、薬剤の投与方法について、透析後にワンショットである...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E9883ECA0FA8111
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始後、別のCEにより器機類の開始時チェックをされたが、抗凝固薬の流量間違いには気付かなかった。また、担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H964619681B6A4F36
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工透析中に頻拍発作が発生した。入院時に他病棟で処方されていたビソノテープを透析室より届けて欲しいと連絡があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC49B0A799D7165E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：３９ 当事者が個人用透析装置にガスパージを実施し指示簿を確認した上で抗凝固剤をセットした上でワンショットを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE14D34464DFF59B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／11から透析導入のオーダー（FutureNet）から看護師2名で行った。7／11 3時間透析終了時にチャン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEE4CEBAAC58E431
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
車椅子のまま患者体重を測定し、その総合体重（79．6kg）から車椅子と靴の重量（19．1g）を差し引いたものを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC364564FF244A63
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
秘書が、車椅子乗車中の患者の体重測定後、車椅子の重量を差引し実際の体重を入力する必要があったが、総重量引く車椅...
▲
page
top