事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
120件

1/12
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D84C7498486AB9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科器械使用後の洗浄で、減圧沸騰洗浄器での洗浄後にケースから飛び出ていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FE0D5C9A93D38
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎固定術後のロッド位置再調整の手術を当直看護師が引き継いだ。クロスリンクを一部抜去し新たに再設置し最終締結す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C1A7BAFB404A73
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の使用器械をコラスではなくアコレードを開けてしまっており、器械入室してから違うことに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071F1B60F82EDE15
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術の薬剤準備の際に、ノルアドレナリンをNRFitシリンジで吸薬した。患者入室前に外回り看護師が、シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090583001B34609C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始し、開口する際にエースクラップ開口器を使用するため医師に渡そうとした。渡す際に、開口器のストッパーが効...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BEBA6A7799F1CB7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が右大腿静脈の採取をおこなった。器械出し看護師がいなかったため詳細は不明であるが、グラフト採取の際、絹糸を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D22389D8B110C70
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中の脊椎手術中。鎮痛用にフェンタニル5AP+生食40mlをDIB(1ml/h)で準備するように主治医から指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E523399235E2267
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術のため術前に器械を準備した。パワー類は前日の手術で使用したものを使用とのことで、他のスタッフが準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF05FEC7F180798
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上腕骨折の患者に対して観血的骨折整復術の器械だしを行っていた。Cワイヤーを使用して骨折部位の仮固定を行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B23B9AC27B6C7D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科内視鏡手術中、廃液ボトルが入った感染性廃棄物を回収廊下に移動しようとし、延長コンセントに接触したところ...