事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/9
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6478FE77D8ED460
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２６日手術予定であり、２５日にセンノシドの処方があった。しかし内服薬の影響で手術が２７日に延期となった。 ２６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B70EDC518E29E99
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終わり、担当看護師が手術室へ患者を迎えに行った。手術室看護師と主治医がベッドで患者を移送しＩＣＵへ入室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAC546C181154F33
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/25 10時のIVH交換時、側管からフロセミド1A注入。次にIVH交換時名前の確認した所、名前が違うと気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572F6ACAC5000B5E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時半入室の人工骨頭の手術に当直として出勤してすぐに入った。器械の展開は日勤帯看護師がしていた。手術が終わっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32F684B14C6200D7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤が開始し、当該患者のモニターアラームが鳴ったため訪室するとフットポンプの電源が付いていないの事を発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C7C5FD36B373AA6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。ADLは全介助でネクサスRを使用している。 患者は体重３８．６kgだが、ネクサスRの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84CD8BE883E89DD2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トリアゾラム錠0.25mgがオーダーされていたが、トラゾドン錠25mgが調剤されていたにも関わらず自身の監査時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF70F0873D47B9E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／30 10時 持続点滴：ソルデム3A1000ml＋シメチジン200mg・2ml＋ヘパリンNa注6000単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1233C71E1148627
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群増悪で入院している患者。14：00にラシックスのオーダーが入っていることは朝の時点で情報収集は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC53EA8A606D817BA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎、脳梗塞の入院患者。胆嚢炎疑いで胆嚢穿刺となった。 患者呼び出しをし、電子カルテを確認すると前投薬の...
▲
page
top