事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAEFDEEBD76A92AD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌に対し手術予定の患者。内服管理レベルC−(2)で持参薬指示がある分を薬袋にセットし、そこから日勤受け持ち看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H376526978C83EF77
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時30分頃点滴の速度調整を行う。12時に交換のビーフリード輸液500mlが極少量残し落ちきっているのを発見す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CE86A0259CCA447
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸癌手術目的にて患者は手術室に入室。 全身麻酔開始後に臨床工学科へ「ペースメーカーの患者入室してます」の連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H373A1A831271075E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸筋膿瘍・椎間板炎で入院中の患者。 8/13夜勤帯で翌日朝分の内服を確認していると、酸化マグネシウムが1錠内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA4849A30B90B657
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服D管理の患者。 8/23‐14日分処方が出ており本人にお渡しし内服して頂いていた。 8/5 12時頃 スタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H486D977A9C67D0FF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
接続の緩み
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8190938FB6B22A38
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
オフェブカプセル150mgで処方されているところ、100mgで調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9920C757C982E5F3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
約15分程度しオノアクトの閉塞アラームが鳴り、投与できていないことに気づいた。そのときにハンプの三方活栓も開放...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F2DD6CF38C9E98
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/28 14:00看護師Aは夕分からの1日配薬を行った。その後追加持参薬があり、鑑別依頼提出したことと、主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3F8920B62DAC0CD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
オフェブカプセル150mgで処方されているところ、100mgで調剤してしまった。