事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
377件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAE416CC45C874E1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ１号が処方されているところを、エルネオパ２号を調剤して払い出しを行ない、病棟Ｎｓからの連絡で発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88B5C1A50184DE80
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法患者において、生理食塩液２５０ｍＬにテセントリクを混注して、点滴室へ払い出した。２０分後にアバスチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A5B99D48FFEE919
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管より内服を投与している患者の朝内服予定であった塩化ナトリウム薬が投与されていなかった。翌日勤務者にて塩化ナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H522DC3BCEC4B78E0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／14日勤担当者が10時にナルサス内服の指示があり、準備をすると、8／13分の記載がない。 8／12使用して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5628795E52F4C06F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別後に中止となった薬が再処方され、3日間内 服してしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD16D740DD18D0472
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２時間ほどトリロジーの注射用水がつながっておらず十分な加湿がされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72525A4B645213CF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室時に、以前まで使用できていた生体情報モニターと接続する麻酔深度モニター（ＢＩＳ）が使用できなかったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17708DC12E8A6866
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月11日18時半ごろ、配薬のため訪室するとベッドサイドの棚の上に、昼分内服のトラマール250mgＯＤ錠1錠が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A288ADB72F4AA2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／9 10：00‐8／10 10：00まで投与予定のソルデム3A1000mlが8／9 16：00に落ちきって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83007E5FA613D233
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症にて椎弓形成術施行 持続点滴ソルアセトＦ1000ｍｌ施行していた。 10時に点滴交換があったが、...
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