事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
161件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCF26216D4D00CDC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心不全の急性増悪で６月２日に即日入院となった患者。末梢ラインからシリンジポンプを使用し、ハンプ０．０１γ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H549AB6AB26597BD7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの空アンプルを誤って破棄した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC0E977622A2D4F7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／31 11：00頃看護師は昼の内服確認後、夕‐昼分の一日配薬を患者のオーバーテーブルで行っている途中で、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C243AF3940B85D1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の部屋を訪室した際に、ピヴラッツが専用のフィルタールートからの投与ではなく、本ルートを切り替えて投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H530A38FDBBD29466
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／８日勤帯で続きが出たためベッドサイドの薬ケースを確認すると、２／８朝食後薬アルファカルシードルカプセルが１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083AB4645C9560F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時からフェンタニル注０．５ｍｇ１０ｍｌ３Ａ ０．５ｍｌ／Ｈで持続皮下注射開始予定であった。新人が日勤受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0E85B8C45EE590F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／３０ ８時からオキシコドン１０ｍｇが内服開始予定であったが、８時分の内服忘れに１１時３０分頃日勤受け持ち看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3F862C7698D5EAC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２２ ９時、深夜帯勤務の看護師が、勤務最後の患者巡視を行った際に６時〜１２時の点滴本体（ポタコールＲ輸液５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043354C98AC56AA6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬として４／１２調剤の一包化（計６種）と６／１調剤の一包化（計５種）を持ってこられていた。鑑別時、手帳は添...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD565FB3E1F7A0417
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼のインシュリン注射実施時に、注射ワークシートで確認準備し２単位実施した。午前チームリーダーが指示変更あるか確...
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