事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H634126B3CEAB11FB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右視床出血で救命センターに入室した40歳代の男性患者の受け持ち中、降圧薬であるジルチアゼム塩酸塩50mgを12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8FDC9D197ADA3F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ダブルチェックa)」「ボナロン経口ゼリー 1包 分1 朝食前30分以上(起床空腹時) 1日分」の処方を調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ED53A02DFC3EFDC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
産婦人科外来の6番診察室にて、HMG75国際単位の注射の指示が出た。看護師AはHMG150国際単位を冷蔵庫から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BE22C587BB69DE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
プリンペランシロップ10mL 1日1回 (嘔気時10mLを2−3回に分割して食前内服投与) 5日分の処方あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC54FE94D92B092E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDFの稼働状況を確認しに行ったところ、入口圧が0mmHgで、圧フィルター部分まで血液で汚染されて測定できな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DA1DDC0D7A5A30B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の患者係を担当した。 手術が開始し、気腹操作を行っている際に、医師より排煙機能が適切に作動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0F821A8F17077D0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDFを開始し、使用中点検用紙へ設定値等の記載を行った後に部屋番号を誤って覚え、また患者ID、氏名の記載およ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2832889AD2DE500
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右視床出血で救命センターに入室した40歳代の男性患者の受け持ち中、降圧薬であるジルチアゼム塩酸塩50mgを12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB6DB564651DB52C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の診察がされていず、承認がされていない抗癌剤が化学療法室へ搬送される。ケモ・外来注射処方箋には調剤印、監査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AAAB0A1E28F93B5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
投薬時間・日付間違い BOX管理