事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18005D6F1494F602
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤明けに患者スケジュールチェックをしていると、前日の準夜帯の２２時に抗生剤投与指示が入っていることに気が付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1D1F3CDEE1C9615
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮頚部円錐切除術にて使用する「重鎮をかけるもの」のネジがないことに、手術開始後、医師から指摘され気付いた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8B9EF1029E267F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月15日22時に投与するはずであったYDソリタT1の500ml・ペニシリンGカリウム注100万単位12Vを投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B531A929C7B9825
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／17 10時の点滴を実施しようとした際に、注射ラベルに流量の記載がないことを発見した。取り揃え者・混注者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3037971EEBF6B7E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／8からPLIFの術後感染でデブリードメント目的で入院されている患者。抗生剤投与のため、持続点滴実施中。8／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D84C7498486AB9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科器械使用後の洗浄で、減圧沸騰洗浄器での洗浄後にケースから飛び出ていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA945580B4F58B7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵体尾部切除術で麻酔管理。エピ挿入し、ＤＩＢ‐ＰＣＡシステム（４ｍｌ／ｈ）の準備は医師がおこなった。（内容：ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54757A8B7FEE7627
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢静脈カテーテルより、持続点滴投与を行っている患者である。０時に、ヴィーンＤ輸液５００ｍＬに硫酸Ｍｇ補正液１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B831DB050C2D35D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師と看護師でＩＶＰＣＡの薬剤の吸薬ダブルチェックを行った。ルームへ運び、術中指示書の日にちが違うことに他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D6BE8AA28EF2ACA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の点滴更新のため訪室すると、前日のオーダーが生理食塩水250mlであるにもかかわらず500mlの生理食塩水...
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