事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48E96B143CB91481
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はオペ当日の患者に対し心電図モニターを使用していた。患者の脈拍が60回／分台であったのに対し、アラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA30BBD5906FD32A0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DRPLA・てんかんで入院。てんかんが頻発したため、ホストインを投与。 舌根沈下の可能性があるためモニター装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABB6BE7B0EEE014F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／4と6／5に痙攣発作が出現している患者。モニター装着の指示はなく、看護師判断で装着していた。意識レベルは徐...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA83E917A4BAFF836
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０．５ｍｇ１０ｍｌのフェンタニルを取り寄せたがアクシス指示上、フェンタニル０．１ｍｇ２ｍｌ総量１０ｍｌの指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA01274F619A40F6D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／4と6／5に痙攣発作が出現している患者。モニター装着の指示はなく、看護師判断で装着していた。意識レベルは徐...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB490975BF7298208
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「ダブルチェックa)」ネリプロクト軟膏が全量40本必要なところ42本で調剤した。ダブルチェックで調剤監査者によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CBC6E4B44002B0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフェンタニルを使用しており、救命病棟入室中はシリンジポンプを使用していた。 一般病床への転棟が決まったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55C3458ED8962356
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開2日目の患者へAM分のクレキサン皮下注の接種し忘れがあった 準夜勤帯で帝王切開術後2日目のクレキサンが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF03492524994456B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／27の22時‐6／28の10時までで投与の指示があったビーフリード輸液1000mLが、8時の時点で残量が0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAE0511E27B36CB2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はオペ当日の患者に対し心電図モニターを使用していた。患者の脈拍が60回／分台であったのに対し、アラームが...
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