事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDB09676ADE49F27
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中にスルバシリンで皮疹が出現したことは認識しており、オーグメンチン・アモキシシリンを処方した。その後薬剤師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48E96B143CB91481
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はオペ当日の患者に対し心電図モニターを使用していた。患者の脈拍が60回／分台であったのに対し、アラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA30BBD5906FD32A0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DRPLA・てんかんで入院。てんかんが頻発したため、ホストインを投与。 舌根沈下の可能性があるためモニター装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD361D9FC4EB2CCAA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
片頭痛で通院中。普段の担当医が急病により代理で診察。 前回の処方を引き継いで処方したつもりだったが、デパケンが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABB6BE7B0EEE014F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／4と6／5に痙攣発作が出現している患者。モニター装着の指示はなく、看護師判断で装着していた。意識レベルは徐...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA83E917A4BAFF836
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０．５ｍｇ１０ｍｌのフェンタニルを取り寄せたがアクシス指示上、フェンタニル０．１ｍｇ２ｍｌ総量１０ｍｌの指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB11EE6563C20693D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示と違う内容の点滴を施行した つわり症状があり外来にて点滴の指示あり 始めに指示された内容に変更があり、口頭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA01274F619A40F6D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／4と6／5に痙攣発作が出現している患者。モニター装着の指示はなく、看護師判断で装着していた。意識レベルは徐...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB490975BF7298208
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「ダブルチェックa)」ネリプロクト軟膏が全量40本必要なところ42本で調剤した。ダブルチェックで調剤監査者によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2B20FDC4195A725
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱炎疑いで下腹部痛のある患者に対するカロナール処方時に、10‐15mg／kgという処方量は記憶していたものの...
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