事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D15D7B9207A5DC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸入麻酔薬のダイヤルが0mlになっていなかった。 当事者は手術室当日の朝、C roomとD roomの麻酔器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABC279CD771BCEB9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前指示に、静脈注射指示のミタゾラム注2A+生食16ｍＬ（総量20ｍＬ）の内15ｍＬを内服させるように指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC9397BEF53CEE84
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／27発熱外来勤務であった。 11時頃、医事科から昨日分の発熱外来受診患者の点滴実施確定がされていないため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117049C5FBD4FEC3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性骨髄性白血病に対して化学療法中の患者。抗がん剤終了後フラッシュ用の生理食塩液が出ていたが、本体点滴との混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8EE9C6F92F59240
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射カートから薬剤を取り出す際にミダゾラム注１Ａ＋生理食塩液２０ｍｌ１Ａのオーダーに対して、該当薬剤に加えて生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FF287352049096
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体位交換のため患者の元を訪れた際、先輩看護師からソルデム３A500mlとソルデム３A1000mlが同時投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD0D8B429CDB9E82
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎麻酔での手術時、下肢圧迫装置を健側に巻き忘れていた。 同職種者から指摘があり、主治医に確認し、年齢若く離床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69D1DC4A25CD3B03
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クエンメットを７時、１６時、２１時に内服している患者の配薬忘れ。レベルＤにて管理している。クエンメットを３ｇ内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C4BAB2F111B6562
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下抜歯処置時、生体モニターで管理していたが、生体モニターへ患者登録することを忘れてしまった。 同職種者が患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FCF6CB5FCB1EC8F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児適応のないプレフィルドのデクスメデトミジンが当患者に接続されているのを他看護師が発見する。添付文書には「１...
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