事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCF26216D4D00CDC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全の急性増悪で6月2日に即日入院となった患者。末梢ラインからシリンジポンプを使用し、ハンプ0.01γ/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCAE416CC45C874E1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号が処方されているところを、エルネオパ2号を調剤して払い出しを行ない、病棟Nsからの連絡で発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAEFDEEBD76A92AD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌に対し手術予定の患者。内服管理レベルC−(2)で持参薬指示がある分を薬袋にセットし、そこから日勤受け持ち看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51B3179539F5CFED
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にサイクリックTPNの速度変更の指示があった。記録や他患児の授乳を行っており、14時の点滴の速度変更を失...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H376526978C83EF77
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時30分頃点滴の速度調整を行う。12時に交換のビーフリード輸液500mlが極少量残し落ちきっているのを発見す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522DC3BCEC4B78E0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/14日勤担当者が10時にナルサス内服の指示があり、準備をすると、8/13分の記載がない。 8/12使用して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE25E69933C383AEB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/11 10時レベチラセタム点滴静注500mg+生食100mlを取り揃えていた。 その際、レベチラセタム点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CE86A0259CCA447
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸癌手術目的にて患者は手術室に入室。 全身麻酔開始後に臨床工学科へ「ペースメーカーの患者入室してます」の連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5628795E52F4C06F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別後に中止となった薬が再処方され、3日間内 服してしまっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA2A302AEC99FD91
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査にベッドで移動し、部屋に戻った際、ベッドの高さを上げていたため低床に戻した。輸液ポンプのコンセントが足元側...