事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0424425C6C68D6EC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 カルテ記載の患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2130EF965E8270A4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食後ベッドに臥床しようとするとセンサーコールのスイッチが入っていなかった。臥床後スイッチを入れ作動確認を行う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B49DF8A5418CA3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日までに転棟した2名分の患者の点滴が、注射カート に用意され払い出しされた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFF1F0D69FCAF33
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央滅菌室より上がってきた器械の患者カートの上に患者Aと違う患者Bの送付指示書が置いてあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E442BFC36306FA4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダー看護師Aは患者Aと患者Bの8/5夕開始の至急処方の薬剤を8/5夕分と8/6朝分をセットしたが、ロング勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DC1FAAA362529EF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者(患者A)に使用予定であった生食20mlが指示変更となり使用しないこととなった。看護師Aはその生食が未...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60024EE802FF615E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医に患者Aのピレノキシン点眼の処方を依頼したが、同一主治医の患者Bに点眼が処方されていた。主治医に訂正依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B7BC235E2359FB4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日まで使用していた心電図モニターの連携を接続したまま他患者へ接続をしたため、モニター内の情報が他患者の電子カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77FA5EA74D6E1224
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡カメラの防水キャップを未装着の状態で洗浄室に置いた。また、洗浄依頼伝票の記載をしなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89CE8AAF0B7D4F2C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査室にてストレッチャーからMRI用のストレッチャーへ移乗後ストレッチャーを離す際にチューブを引っ張りストレッ...