事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D84C7498486AB9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科器械使用後の洗浄で、減圧沸騰洗浄器での洗浄後にケースから飛び出ていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5F5084DECF26AD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨折の手術を行っており、術者の指示は径1.8mm長さ18mmのピンであった。18mmのピンを手にとり、術者と助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E9328D8A692587D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタリングの未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2115F37CC6836B0E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室後に麻酔器の電源が入っていないことに気がついた。患者は硬膜外カテーテル挿入中であり、麻酔導入前であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29A1149E36B7C77F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室12部屋の内、3部屋は手動にて吸入麻酔薬の点検を行わなければならない。その点検方法として麻酔薬を全開にし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D0A55580A616A73
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素の投与未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H384553EA2B9679B4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
31週4日の切迫早産の入院連絡あり。破水しており当日CSの可能性高く朝9時頃り臨床工学技師に報告。ベビーログ作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H391888B3849D7975
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
パルスオキシメータプローブ発光部による低温熱傷の可能性
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E6ED7147D59812C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始をしようと患者さんの穿刺後に透析器械の回路チェックが出来てないと表示された。確認すると返血用の回路が定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H424DF2BF3204FA26
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器械を展開時、滅菌済みの「バイオプシー4」を開いて器械皿に並べていたところ、メス柄3にディスポーザブルのメ...