事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182E9593985A5D52
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
徐脈のためVVI60設定のテンポラリーを前日から挿入している80代女性。 夜勤開始時にテンポラリー接続部外れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AB0E4E95D0A8CE0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来で間質性肺炎にて受診された患者が２番ベッドの位置でストレッチャーでＳｐ０２モニターを装着していた。入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49AB08449F44A70E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
皮膚脆弱でありテープ固定注意するよう掲示板で伝達あり。 リモイスコート使用や包帯での固定行い対応。心電図モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A10CC0F8A030D08
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、心臓血管外科）腹部大動静脈瘤破裂によるステントグラフト緊急手術の外回り看護師をしていた。心外医師が止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6206EC6C1934BDAD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Ａは日勤、長日勤と患者を担当していた。患者は人工呼吸器管理中であり、鎮静管理にてＲＡＳＳ： −３〜−１で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80A51B60460C09B9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
徐脈のためVVI60設定のテンポラリーを前日から挿入している80代女性。 夜勤開始時にテンポラリー接続部外れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95956F13C4E46BC6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブを噛み一回換気量が投与できなかった。 低酸素からの意識消失あり。バックバルブで換気でき人工呼吸器装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1C352E65A893D20
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カルテ掲示板に、看護師から質問記載があったが、違う患者のことだと勘違いして患者を取り違えて指示を出していた。当...
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