事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA945580B4F58B7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵体尾部切除術で麻酔管理。エピ挿入し、ＤＩＢ‐ＰＣＡシステム（４ｍｌ／ｈ）の準備は医師がおこなった。（内容：ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40BE273BB75D3C01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時４０分頃、ｎａｓａｌ ｈｉｇｈ ｆｌｏｗの呼吸器回路交換実施する。１４時頃に交換終了した。しかし、加湿用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H424DF2BF3204FA26
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械を展開時、滅菌済みの「バイオプシー４」を開いて器械皿に並べていたところ、メス柄３にディスポーザブルのメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84EF5F5C62384E8C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硝子体手術でオプタルミック針を準備した際に追加で針を器械台へ出そうとした。滅菌期限を確認したが表記は無いため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91D2DECF14FD8F13
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
接続間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C31FA581E872C1C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の採血後、針捨てボックスに使用済みシリンジが入り切っていない状態で、中身を捨てるのを忘れて放置し検体を提出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7209EA1CEB7FD5C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は９時入室予定の内視鏡下椎弓形成術の外回り看護師予定であった。手術当日の８時頃に器械出し看護師（他当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5112D118CE3CF58
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵体尾部切除術でA先生麻酔管理。エピ挿入し、ＤＩＢ‐ＰＣＡシステム（４ｍｌ／ｈ）の準備は医師がおこなった。（内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC570A120F87E595E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は骨接合手術の器械出しと外回りについていた。閉創の縫合針が出ていなかったため外回りが３−０ポリゾーブを２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC99C5CBB20A5BC35
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ後、モニター外し病棟モニターへ変換、その際に車いすポケットへ入れて帰棟された。そのため一時的にリハビリ...
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