事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA1DDC0D7A5A30B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の患者係を担当した。 手術が開始し、気腹操作を行っている際に、医師より排煙機能が適切に作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4787C4B53CA047
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヒヤリ・ハット前日の日勤帯で人工呼吸器回路（ＳＬＥ５０００）の回路交換後（呼吸器ごと）、エクステンションチュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E4F0874B5DED7E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の呼吸器設定のダブルチェック時に吸気制限圧が呼吸器には設定されているがGaia上で項目設定されておらず、吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B1BFD16EB6DFA18
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部ＥＳＤのため検査ベッドと検査用マットを抑制帯で固定した。その際点滴支柱を取り付けるバーを巻き込んでいたが気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72525A4B645213CF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室時に、以前まで使用できていた生体情報モニターと接続する麻酔深度モニター（ＢＩＳ）が使用できなかったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C95199602320F13
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1‐〇FよりAED BOXを開けたという連絡がCE室へあった。 当事者が1‐〇Fに来棟して、看護師へ確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H971FE6F816B3B620
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他医師が担当していた患者で当事者が代診。前立腺生検前にＭＲＩが必要と判断。カルテ中段にペースメーカー挿入と記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA30BBD5906FD32A0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DRPLA・てんかんで入院。てんかんが頻発したため、ホストインを投与。 舌根沈下の可能性があるためモニター装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2CCA7B400AEB3A5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DRPLA・てんかんで入院。てんかんが頻発したため、ホストインを投与。 舌根沈下の可能性があるためモニター装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC99C5CBB20A5BC35
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ後、モニター外し病棟モニターへ変換、その際に車いすポケットへ入れて帰棟された。そのため一時的にリハビリ...
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