事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC3745BDA6CF55
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯、日勤帯ではCVPが1だった。準夜帯に入りCVPの測定のため、0点を確認したところ、0点が前腋窩線より上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FDF1D48461C8E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていなかったため、脱気する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028467546FC6A00A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用しなくなった酸素カニューレを吸引器に巻き付けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DE0FF35F4AD6D8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
処置室の酸素ボンベの脱気ができていなかったため、脱気する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED7D32E92B7A732
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TCS開始前に右前腕に24Gルート確保し点滴をした。 検査開始時、検査台を上昇させて点滴架台を検査台の横に配置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F254C2B0A00ADDC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを誤って終了する。SpO2モニター終了の指示あり、リーダー看護師が指示受け後受け持ち看護師へ指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC1F958541B783F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされてなかった。ボンベが単体で置かれていた。脱気をし、収納した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H193E1975704604AF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていなかったため、脱気した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A52F57C1C6F0876
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
同室者の様子を見に訪室すると、「誰かきてー。」と声がした。声がする方にいくと、ベッドがら足を垂らしており、起き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5B00484C37DBDF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
足浴時フットポンプを外した。終了後、患者に装着はしたが電源を入れ忘れた。その後3勤務分電源が入っていないことに...