事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B83927A1FA6702E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身性の痙攣発作により、緊急コールがあった。病室に訪室し、セントラルモニターが必要と判断し、物品を準備し、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F254C2B0A00ADDC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを誤って終了する。SpO2モニター終了の指示あり、リーダー看護師が指示受け後受け持ち看護師へ指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C18A2D039E05388
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深部温計のコードを誤って破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H329CC30AB35A561E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性血栓塞栓性肺高血圧症疑いで精査目的で入院となった患者に対して、肺血流シンチグラフィが施行されることとなった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32EFC2F639091456
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時30分加湿器の温度センサーの異常があり、回路を触ると温かかったため、肌に直接触れないよう呼吸器の回路を動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AB0E4E95D0A8CE0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来で間質性肺炎にて受診された患者が2番ベッドの位置でストレッチャーでSp02モニターを装着していた。入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54A6F7CC0ACAC0CD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中にDVTの稼働を確認した際にコードとフットポンプの接続部が緩いことに気がついた。DVTの画面にはアラームが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A1126BBD51D1684
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニターに患者の名前がないことを発見する。確認するとカルテの連携はされていたが、セントラルモニターに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64CC390BD8A2F9D0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
再発局所乳癌に対して全身麻酔にて左乳房部分切除術を行った患者。日勤帯に帰室。準夜帯看護師が左のフットポンプに送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B1BFD16EB6DFA18
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上部ESDのため検査ベッドと検査用マットを抑制帯で固定した。その際点滴支柱を取り付けるバーを巻き込んでいたが気...