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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C1A7BAFB404A73
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の使用器械をコラスではなくアコレードを開けてしまっており、器械入室してから違うことに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B83927A1FA6702E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身性の痙攣発作により、緊急コールがあった。病室に訪室し、セントラルモニターが必要と判断し、物品を準備し、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F254C2B0A00ADDC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを誤って終了する。SpO2モニター終了の指示あり、リーダー看護師が指示受け後受け持ち看護師へ指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1037745716F44CD1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左UKAの術後18日目の患者。CPMを使用していた。 4月16日の9時頃に患者にCPMを装着した。その際にタイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A7D4C7784D653D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
難治性全身型重症筋無力症に対しリハビリテーションを実施している患者。酸素1L/分投与中。看護助手と共に車椅子移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F16CAE6571B7E0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/23当事者は気管支鏡検査介助についていた。途中でCEが洗浄し終わったスコープを検査室に持ってきてくれたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5F5084DECF26AD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨折の手術を行っており、術者の指示は径1.8mm長さ18mmのピンであった。18mmのピンを手にとり、術者と助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D90B8BC17826CBD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E9328D8A692587D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタリングの未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5B00484C37DBDF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
足浴時フットポンプを外した。終了後、患者に装着はしたが電源を入れ忘れた。その後3勤務分電源が入っていないことに...